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お名前(かな)  名 例)やまだ たろう
生年月日   日 例)1963(年)4(月)15(日)
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ご職業   医師  医師以外
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ご自宅またはご連絡可能な住所   ※海外の方は、「海外」を選択ください。
 
 
ご連絡可能な電話番号(携帯電話可)  -- 例)03-1234-5678 携帯)090-1111-1111
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病医院名  
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診療科目  科 
建築予定時期  1年以内 2年以内 年以内 未定
建築予定場所  決まっている 探している  未定
ご希望の建築形態  医院建築  自宅のみ  医院と自宅の併用
お選びいただいた形態は  新規  承継  建替え
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